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美沙酮维持治疗方案

来源:未知 时间:2017-11-14 09:25 人气:

  美沙酮为合成的长效阿片类药物。由于其特有的药理学作用而被广泛地用于阿片类成瘾的治疗。美沙酮治疗分为短期脱毒治疗和长期维持治疗, 前者治疗时间多限于21d,但也有长达30-180d的,采取剂量递减的方式,以最终实现不使用阿片类药物为目的。维持治疗则指以相对稳定的剂量维持治疗3个月以上,直至患者具备停药的条件。本文就国外美沙酮维持治疗方案的实施现状介绍如下:

  1 概述

  美沙酮维持治疗始于1963年,在随后对120例接受治疗者进行的追踪观察显示,其中71%获得了稳定工作或进学校读书,与其它治疗方案比较具有突出的优越性[1]。美国FDA和麻醉品与危险药品局联合于1970年批准美沙酮维持治疗的试验性治疗。FDA于1972年正式批准美沙酮用于麻醉品依赖的治疗[1,2]。美沙酮的同类长效制剂乙酰美沙酮(levo-alpha-acetyl methadol, LAAM)已获FDA批准用于维持治疗[3]。

  随着基础医学和生物心理学研究的不断深入,药物依赖是一种极易复发的慢性脑疾患的概念已被普遍接受。美沙酮维持治疗使得对于麻醉品依赖的治疗观念发生了根本的变化[4]。正像大多数慢性疾病,如:糖尿病,高血压病等均需要药物维持治疗一样,在阿片类药物依赖者中采用美沙酮维持治疗也逐渐被许多国家认同。然而对于药物依赖所采用的一贯政策是必须停止用药而不能一味满足需求,所以,对于美沙酮维持治疗仍存有许多争议。美国是开展美沙酮维持治疗最普遍的国家,该国60万阿片类依赖患者中,约有11.5万人接受美沙酮维持治疗。西欧国家中,以丹麦、瑞士和荷兰开展得最为广泛,法国近年来接受美沙酮维持治疗的比例也在快速增长,芬兰、希腊和卢森堡仍未采用这种治疗。我国香港特别行政区也实行了美沙酮维持治疗[1,5]。

  2 美沙酮维持治疗的目的[6]

  美沙酮维持治疗最初实施的目的是为了减少与毒品有关的犯罪。随着艾滋病、病毒性肝炎等在静脉滥用者中患病率的激增,使得维持治疗又有了更广泛的意义-减少静脉注射毒品,减少经血液传播疾病的机会。由于美沙酮半衰期长,接受美沙酮维持治疗期间滥用者不必每天为毒品而奔波,将每日必须出入毒品交易地代之以可随时得到医疗和心理服务的医疗机构,使他们有机会得到心理治疗、行为治疗和家庭治疗。同时,由于服药期间可维持正常的生理功能,这样也就为从事正常生活(如上学和就业)和融入社会提供了条件,最终达到减少毒品危害和需求的目的。

  3 美沙酮的药理学特性[1,7,8]

  美沙酮为阿片类药物,在第二次世界大战时期由德国科学家合成。最初作为镇痛药物使用,药理作用与吗啡类似。药物作用持续时间长、镇痛效力强和口服有效是其突出的特点。口服用药后90% 经胃肠道吸收,2h达血浆峰浓度。半衰期约24h(15-55h),达稳态血浓度的时间为4-10d。达到稳态血浓度后,药物作用达24-36h。

  作为替代药物,美沙酮最重要的特点是在使用充分剂量时可以减少或消除依赖者对阿片类药物的渴求;与同类药物间具有交叉耐受性,使得随后使用的阿片类药物的作用降低或不能发挥作用,因此,在服用美沙酮期间可防止再使用海洛因。由于用药后没有欣快感,故不会出现因自身给药而达到中毒的程度。美沙酮具稳定的耐受性,一旦调整到合适的剂量后,可以始终服用相同剂量。很多接受维持治疗者用药20a,仍始终使用相同剂量。

  美沙酮的另一个特点是药物不良反应较少,即使服用较高剂量也不会影响个体的情绪和对于正常疼痛的感受,因而适用于维持治疗。

  在药物的相互作用方面,卡马西平、利福平和苯妥英钠可显著提高药物的代谢,因而在合并用药时可能会诱发戒断症状。甲氰咪胍通过干扰肝脏P450 酶活性,会提高血药浓度。维持治疗期间,阿片受体拮抗剂或部分激动剂会诱发戒断症状。

  美沙酮不会损害病人的正常功能。经对志愿者、用药者和没有使用过美沙酮的正常人群的对照研究,包括反应时间,驾车能力,智力和注意广度等项目在内的心理运动测验显示, 接受美沙酮维持治疗和志愿服药者与正常人群间无显著性差异[7]。

  4 维持治疗的实施方案

  4.1 剂量 [8,9]

  能否达到治疗目的,服药剂量是关键因素。目前认为,美沙酮使用剂量应在60mg以上,低于这个剂量只有少数人尿检可以保持阴性,且治疗保持率下降。高于此剂量,不仅维持率增高,而且滥用其他药物(如可卡因)和艾滋病感染率也减少。

  治疗开始的剂量应为20-30mg•d-1,为安全起见,最初使用剂量不应超过40mg•d-1 。

  剂量调整分为3个阶段。第一阶段是根据缓解戒断症状的程度调整用药剂量,其间可在5-24h增加5-10mg。值得注意的是,由于美沙酮半衰期较长,如果漏服一次可能不会表现出严重的戒断症状;但当达到某一剂量后,戒断症状的缓解需要一段时间,而不应在短时间内一味地增加药物剂量。

  第二阶段是根据渴求减轻的程度调整使用剂量,渴求的缓解程度可通过尿吗啡检测结合患者的主观感受进行判断。每5-10d增加5-10mg•d-1,一般须达到60-80mg•d-1或更高剂量。

  第三阶段是最终调整阶段,在确定了稳定剂量后,要根据患者对药物的耐受程度进行最后调整,有时需要降低剂量。最终的维持量以达到阻断渴求和尿吗啡检测保持阴性为目标。达到这一目标的剂量在个体间差别很大,介于50-130mg•d-1,个别患者可能需要更高或更低的剂量,对此应由有经验的医生根据客观症状和患者主观感受以及治疗的效果(如尿吗啡检查结果)进行判定。血药浓度的测定是重要的参考依据,通常150-200ng•ml-1会有效地阻断渴求和防止出现戒断症状。

  4.2 维持治疗的持续时间[10,11]

  按照WHO 1990年对于美沙酮治疗时间的规定,美沙酮维持治疗分为短期维持和长期维持, 以6个月为界限,不足6个月为短期维持,超过者则为长期维持治疗。选择长期或短期维持治疗的依据是患者要求戒断的动机和要求改变滥用药物生活方式的迫切程度。对于静脉注射药物滥用特别是HIV携带者,以及家庭和社会支持系统不完善的依赖者应选择长期维持治疗。曾有部分医生主张使用尽可能低的剂量和尽可能短的维持时间,但研究显示,即使是能够很好地接受美沙酮维持治疗的患者,停止治疗后3a内复吸率为20%-50%,最终的复吸率为70%-80%。一般而言,维持治疗的时间越长,获得心理治疗的机会和维持正常生活的时间以及脱离非法毒品交易的时间就越长,治疗效果越好。

  何时停止维持治疗有赖于患者的主观愿望。停药的过程可遵循递减的治疗方案,但速度应比较缓慢,一般每隔5-10d减少10%。但无论对已经停止美沙酮维持治疗者,还是正在准备停止治疗者都要进行严密的跟踪,一旦发现复吸的迹象,应立即恢复维持治疗。

  4.3 进入美沙酮维持治疗的条件[1,10]

  按照美国美沙酮维持治疗方案的要求,进入治疗者须确实已形成躯体依赖1a以上,但是对于孕妇,患有其他躯体疾病(如艾滋病)以及18 a以下的青少年或以前曾接受过美沙酮脱毒治疗者不受此期限限制。18a以下青少年须得到家长或合法监护人的同意,并且在进入维持治疗前,必须曾接受过至少两次正规的脱毒治疗。

  对于只有短期依赖史,既往没有使用美沙酮脱毒治疗经历,以及不愿意长期服用药物者不宜进入维持治疗。

  4.4 治疗程序及治疗场所[12]

  治疗须保存完整的病例纪录。采集病史内容除包括既往治疗史,家族史和个人史资料外,特别应记录滥用药物史及其对于精神活动的影响。对于初次接受治疗者要进行系统的躯体及精神检查。

  在施行美沙酮维持治疗的机构中,毒品检测设备是必要的,有条件者应具备可同时进行多种药物的检测设备,以明确是否存在多药滥用问题。同时须具备精神科治疗条件,以便处理药物中毒和戒断症状,采用这些措施的目的是尽可能使患者保留在美沙酮维持治疗中,以防止复吸。

  每次服药应在护士的监督下进行,以确保药物不被流失。

  治疗期间须随机对尿液进行检查,以便监督患者执行维持治疗的情况。美国联邦政府规定尿液毒品监测至少每年8次,但大多数治疗机构检查的次数通常是每月1次,或每周1次。当发现尿检结果呈阳性时,应分析原因,在进一步调整美沙酮剂量的同时,加强心理和社会辅导工作。

  4.5 不良反应的处理与中毒抢救[13]

  美沙酮引起的不良反应较轻,常出现的有:便秘、头晕嗜睡、疲乏、低血压、恶心和呕吐。有些症状只有在首次用药时出现,多次用药后症状就会消失,但针样瞳孔和便秘会始终存在。

  危及生命的中毒症状是呼吸抑制。由于阿片类药物存在交叉耐受,所以海洛因依赖者对美沙酮具有较高的耐受性,这也就是为什么发生中毒的病例大多是非依赖者误服。当误服发生后应给予50mg活性炭,儿童10-20mg,并观察24h。昏迷者不适于催吐,以免引起窒息。对于非阿片类依赖者,中毒致死量是50mg,但一次误服剂量超过30mg就应立即洗胃。由于美沙酮具有抑制胃肠节律性蠕动作用,所以即使误服4h后,洗胃仍然是治疗指征。依赖者误服剂量超过其处方剂量的一倍时,就具备了洗胃的指征,但应根据意识清晰的程度进行判断。有些病人对美沙酮耐受性非常强,即使服用处方剂量的4倍, 各项生理指标仍可维持正常。

  抢救用药与治疗阿片类中毒相同。当出现昏迷和呼吸抑制时纳洛酮(naloxone)为首选用药, 每2-4min静脉注射一次,直到意识和呼吸恢复正常。与其他阿片类不同的是,美沙酮作用时间长,因此,即使意识恢复后也应持续给药并观察24h。

  4.6 美沙酮维持治疗的配套服务措施[11,14]

  美沙酮维持治疗的目的之一是使依赖者有机会接受心理辅导和医疗咨询以便促进康复,重归正常生活。因此美沙酮维持治疗机构决不是简单的发放药品的场所。美国政府要求无论在医院附设或社区美沙酮维持治疗诊所都要具备可随时提供医疗和康复服务的条件,包括完整的医疗设施,能够提供药物咨询的人员,心理治疗和职业培训人员。

  根据心理治疗强度,美沙酮维持治疗可划分为3个阶段。前3个月是第一阶段,此阶段正是对药物剂量进行调整时期。因治疗刚开始,所以患者的求治愿望最为强烈,应立即跟进心理强化治疗,在使患者充分了解治疗目的和治疗全过程的基础上,开展心理社会治疗,如:认知行为治疗,患者之间开展的心理动力治疗,集体心理治疗和家庭治疗以及自助式集体治疗。患者须每日接受一次治疗和检查。

  第二阶段尽管个别患者可能仍需对美沙酮的维持剂量进行调整,但工作的重点是解决共患疾病(如精神分裂症或抑郁症等)和多药滥用问题。对于传染性疾病患者(如艾滋病,肝炎等)需要与相关机构配合治疗。因为有了第一阶段的治疗基础,病人的社会功能、家庭关系已获得很大程度的改善,有些人已经开始寻找就业和入学机会。此时可允许表现较好的病人有条件地将周末的药物带回家服用。上述两个阶段都需要大量的社会工作者参与,以解决无家可归或复学和再就业问题。

  第三阶段即进入稳定的治疗阶段,此时治疗工作量最小,患者大多已经就业或上学,药物剂量很少进行调整,也不需要强化的心理和行为治疗,病人可以每两周或更长时间到咨询人员那里复查一次。

  5 有关美沙酮维持治疗的争论[15-17]

  阿片类药物的维持治疗早在第一次世界大战时就在美国尝试过,维持治疗的药物是吗啡。可是吗啡比当时已有的其他阿片类药物成瘾性更强,因此导致出现更多的依赖者。从那时起,究竟应选择完全戒断还是长期维持用药以满足渴求的争论就一直没有间断过。尽管美沙酮和当年的吗啡的药理作用有很大区别,且人们越来越认识到药物依赖是一种慢性脑疾患的特点,但对于美沙酮维持治疗的看法仍褒贬不一。美国是积极倡导美沙酮维持治疗的国家,但也存在着是否应该长期维持和使用充分剂量的争论。

  5.1 赞成美沙酮维持治疗的人士认为美沙酮维持治疗有以下优点:

  (1)与旨在完全达到戒断的治疗相比,患者对于美沙酮维持治疗的顺应性较高;

  (2)充分剂量的美沙酮可减少甚至消除渴求,因而可以降低非法药物的使用;

  (3)减少复吸频度;

  (4)减少静脉注射滥用毒品, 减少经血液传播疾病(特别是艾滋病)的机会;

  (5)降低非法药物交易,减少犯罪;

  (6)给心理和行为等综合治疗提供机会,治疗期间可以上学、就业和维持正常的家庭关系,使依赖者的社会功能得到改善,提高了社会生产力;

  (7)对于难于达到完全戒断的顽固依赖者(hard-core addicts),在治疗期间其生活方式有明显的改进,成为被社会能够接纳的一分子;

  (8)健康状况得到改善,减低了医疗开支。

  5.2 反对意见集中在以下几个方面

  (1)美沙酮维持治疗不是彻底断绝滥用药物的治疗方法;

  (2)美沙酮维持治疗并非针对依赖的治疗,从某种意义上说是使吸毒变得不那么可怕,因而有可能助长吸毒恶习;

  (3)美沙酮可能会流失成为毒品;

  (4)如果阿片类依赖需要维持治疗,那么其他药物依赖,如:酒、可卡因和安眠药物依赖,是否都需要维持治疗呢?

  阿片类依赖是一种慢性高复发性疾病,减少滥用药物直至最终停止用药是一个非常缓慢的过程。科学技术发展到今天,对药物依赖的成因仍不十分明确,对于大多依赖者来说,维持彻底不用药是非常困难的,因此尚不可能由单一的治疗方法予以解决,世界各国都根据本地区的具体情况采取了相应的应对措施。尽管国际上对于美沙酮维持治疗存在争论,但总的趋势是,接受美沙酮维持治疗的比例在逐年增加。开展美沙酮维持治疗的国家都根据自己的特点制定了相应的配套措施,我国药物依赖的治疗工作也可加以借鉴。

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