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美沙酮维持治疗是必由之路

来源:未知 时间:2017-11-14 09:26 人气:

  美沙酮维持治疗在世界范围推广使用有近50年的历史,得到了受益人群及其家庭和有关专业人员的认可。自2004年在我国开展以来在减少吸毒行为、减少高危性行为、减少艾滋病病毒的传播、减少与使用毒品有关的死亡、恢复社会家庭功能、降低社会犯罪率方面取得了显着的效果,也面临着一些问题和挑战,存在服务覆盖率低,脱失率高,相关服务不到位,和社会不理解的现象。通过研究发现,其效果影响因素包括海洛因成瘾者自身的社会学原因,和治疗过程中剂量、社会支持性服务、服务的定位等因素。

  中华人民共和国卫生部、联合国艾滋病规划署(UNAIDS)和世界卫生组织 (WHO)调查注射吸毒人群由于大多存在共用注射器和多性伴性乱等艾滋病感染高危行为,造成该人群的艾滋病病毒感染率较高,注射吸毒人群艾滋病病毒感染率在6.7%~13.4%之间。在我国一些吸毒严重地区艾滋病病毒抗体阳性率超过20%,主要分布在四川,新疆,广西,湖南〔5-10〕等省 (自治区)的部分地区中,最高达到了69.7%,共用注射器的比例平均为46.8%。因此针对我国的药物成瘾现状 (主要是海洛因成瘾),特别是静脉注射海洛因成瘾的形势,对海洛因成瘾者进行戒毒治疗和行为干预是防治艾滋病和禁除毒品的关键任务。

  1、国内外海洛因依赖者社区美沙酮维持治疗的现状

  世界卫生组织指出戒毒治疗应包括药物治疗和社会心理干预治疗,美沙酮维持治疗是药物替代疗法之一,目的是通过帮助吸毒人群戒除毒瘾,减少因吸毒及与吸毒有关的高危行为引起的疾病和死亡,改善其健康状况,提高其生活质量,并通过为戒毒人员提供有关服务,使其尽可能达到生理和心理健康并获得高水平的社会福利和待遇。美沙酮维持治疗最早于1960年代在美国纽约用于注射吸毒人群,控制海洛因成瘾者对海洛因的渴求,社会功能的康复,而不是完全的戒断。1980年代以后,随着艾滋病疫情在吸毒者中的蔓延,由于美沙酮维持治疗能使吸毒者减少与注射吸毒相关的危险行为 (共用针具,共洗针具),进而降低感染艾滋病病毒的机会,美沙酮维持治疗在 “降低危害”方面又被赋予了新的意义和内容。2006年,香港戒毒会推行 “星火行动” 计划,为感染艾滋病病毒的吸毒者提供服务,减少他们进一步传播艾滋病病毒的机会。为预防艾滋病在注射吸毒人群中传播,控制海洛因成瘾者毒品滥用,2003年2月,我国卫生部,公安部,国家食品药品监督管理局联合下发了 “关于印发 《海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作暂行方案》的通知”。

  2、海洛因依赖者社区美沙酮维持治疗的效果国内外大量的研究显示美沙酮维持治疗在控制药物滥用和预防艾滋病方面的积极作用,其效果主要是体现在以下几个方面。

  (1) 减少吸毒行为 吸毒者通过每天坚持口服美沙酮,可以减少对阿 片类毒品的渴求,抑制使用毒品后产生的欣快感,控制戒断症状,减少毒品的使用和对毒品的依赖,进而减少共用针具等高危吸毒行为。

  (2)减少高危性行为 由于美沙酮的兴奋作用较小,并且对服药人员进行了行为干预和健康教育,服用美沙酮后大大降低了高危性行为。

  (3)减少与使用毒品有关的死亡 使用毒品导致的吸毒者死亡主要包括:过量使用 海洛因致死,通过共用注射器或高危性行为而感染艾滋病病毒、肝炎等疾病导致的死亡。有研究发现,海洛因成瘾者死亡率是正常人的63倍,接受美沙酮维持治疗治疗后死亡率降到正常人的8倍。美沙酮维持治疗可以减少约30%的由于滥用海洛因导致的死亡。在排除感染艾滋病病毒的影响之后,那些退出美沙酮维持治疗的病人的自然死亡率是保持在治疗中病人的2.38倍。

  (4)恢复社会家庭功能 美沙酮维持治疗的基本目的之一就是恢复病人的社会家庭功能,它包括病人的就业、居住、婚姻、人际关系和社会支持等。吸毒者在社会功能方面的改变不是在短期内可以达到的,因为他们需要改变他们的社会交际网。瑞典一次全国性美沙酮戒毒项目的评估显示,近80%的严重海洛因成瘾者在接受美沙酮治疗后已重返社会,获得了新工作或者开始了全日制学习机会,成为具体正常社会功能的公民。

  (5)降低社会犯罪率 为了获得毒资以维持吸毒,许多吸毒者都有偷窃、抢劫等违法行为。美沙酮维持治疗通过减少病人的吸毒行为,从而减少为寻求毒资的违法行为。在预防犯罪方面研究发现,美沙酮维持治疗可减少几乎80%的违法行为。如贩卖毒品减少78%、入店行窃减少 82%、殴打他人减少 78%、犯罪被捕减少64%。澳大利亚一项研究表明,参加了美沙酮维持治疗的304名病人,自我报告在治疗初期的犯罪活动迅速下降到参加治疗前的1/8,同时警方的犯罪记录也在一定程度上验证了吸毒者的自我报告。

  3、影响海洛因依赖者社区美沙酮维持治疗效果的因素

  美沙酮维持治疗的效果首先是与服务的覆盖范围有关,只有美沙酮维持治疗的有效覆盖率达到一定数量,将尽可能多数的吸毒者吸引到美沙酮维持治疗门诊,才能最大幅度的减少高危行为,形成对一般大众人群保护屏障。目前我国美沙酮维持治疗门诊已覆盖大多数大中型城市,国家也建立了网络管理机制。但是因吸毒人员工作、生活、环境改变等多种原因导致的服药人员流动也在增多,未来随着美沙酮维持治疗门诊的逐渐增多,分布更加合理,更多的服药人员将享受到更方便的美沙酮维持治疗,从而提高服务覆盖率和降低脱失率。通过对美沙酮维持治疗效果的影响因素研究,发现以下因素影响其治疗效果。

  (1)吸毒者自身的因素 在开始接受美沙酮维持治疗维持治疗前的一些社会心理特征,(包括年龄、性别、民族、种族、受教育程度、婚姻状况、经济状况、家庭状况等)和社会背景可能影响美沙酮维持治疗效果。有研究表明吸毒者的年龄较大者在治疗中保持时间相对较长,具有稳定的经济来源者保持时间较长;而家庭收入较低者保持时间较短,年龄不超过30岁、没有和家人或固定同伴居住者保持时间较短,女性和年龄大于30岁者保持时间较长。不同的研究表明,既往有犯罪史或被捕次数较多者、吸毒时间较短以及进入治疗前3个月注射吸毒次数较多者保持时间相对较短。

  (2)美沙酮维持治疗过程中的因素

  美沙酮维持治疗的剂量:对美沙酮维持治疗中使用的剂量对治疗维持情况的影响有不同观点。有研究表明,美沙酮剂量每增加1mg,使用海洛因的比例会随之下降2%;40mg组的犯罪率比80mg组的犯罪率高2.2倍。另一项研究表明,60mg组与30mg组相比,可以更好地防止复吸。对21个美沙酮维持治疗项目的研究结果显示,高剂量组(60~100mg/d)短期随访和长期随访的保持率分别是低剂量 (<60mg/d)的1。36倍和1.62倍。也有研究者认为治疗效果的好坏不能完全用剂量来解释,并非高剂量组治疗者都取得了较好的效果,关键问题不是在于剂量的高低,而是剂量是否适合每个治疗的 病人。我国西安市的调查提出美沙酮维持治疗药物剂量的使用宜个体化,以保证治疗效果和减少不良反应。

  美沙酮维持治疗门诊的服务定位:美沙酮维持治疗主要有两种治疗定位形式:以戒断毒瘾为目标和以长期维持为目标。有研究表明,在以维持为目标的门诊治疗的病人在1年内退出治疗的可能性比以戒断毒瘾为目标门诊的病人少30%。另外一项研究显示,当门诊治疗定位从 “戒断”转变为 “维持”时,治疗3年后病人退出治疗的危险可以减少三分之一。合理的治疗定位对于延长病人治疗保持时间至关重要。通过住院戒毒的美沙酮替代减量治疗证明存在一些弊端,美沙酮替代递减法只能相对减轻戒断症状的痛苦,疗程越短,痛苦越重。

  美沙酮维持治疗的费用:吸毒者承担的治疗费用对参加和坚持美沙酮维持治疗均有重要影响。有研究表明,给吸毒者提供免费治疗能够显着延长他们在治疗中的保持时间,即使他们以前从未接受过治疗或者不愿接受治疗,而且在停止免费后,仍有许多已入组的病人继续坚持治疗。接受90d免费治疗的病人保持在治疗中的可能性是同期没有享受免费治疗病人的4.63倍,即使在治疗4个月及6个月后免费治疗组的保持率仍明显高于对照组。在我国广东省进行的定性研究发现,在经济落后地区减免治疗费用,可以提高门诊量。

  美沙酮维持治疗门诊的配置与数量:我国广东省的定性研究还发现许多设在县区及农村地区的门诊,由于农村地区吸毒人群比较分散,地域广阔,交通不便,使门诊覆盖吸毒人群的范围有限,建议在农村地区推广流动美沙酮维持治疗点。在云南德宏州进行的利用美沙酮维持治疗服务的影响因素研究,发现有距离门诊远、往返时间长、交通不方便会限制阿片类毒品成瘾者服药。

  美沙酮维持治疗门诊提供的社会支持服务:单纯美沙酮药物维持治疗不能解决阿片类物质成瘾者的全部问题,为了提高治疗效果,需要增加社会心理干预;咨询和列联管理是两个最常用的预方法。研究表明,开展社会支持服务活动有利于改善吸毒者相关社会行为特性,延长治疗保持时间。提供就业指导、心理治疗和关怀等支持性服务均有利于吸毒者长期保持在治疗中。在我国首批开诊的美沙酮维持治疗门诊中,个旧美沙酮维持治疗门诊维持治疗率最高,主要原因是在门诊开诊之初,对服药人员及时进行了心理辅导和干预。

  阿片类物质成瘾(吸毒)是一种慢性、复发性的脑病,临床表现为强迫性的、不可控制的、不过后果的觅药和用药行为,并伴有明显的个人职业功能、家庭功能和社会功能的损害,以及法律等方面的诸多问题。近期研究表明,长期滥用阿片类物质可造成大脑功能与结构、脑形态学和脑生物化学的病理性改变。

  美沙酮是第二次世界大战期间在德国作为阿片类镇痛药被研制和合成的,属于麻醉性镇痛药,国家管制药品,可有效地控制海洛因依赖的戒断症状,是目前治疗海洛因依赖的最有效药物之一。

  社区美沙酮维持治疗是国家面对当前禁吸防艾领域复杂、严峻的形势提出的一种更为理性、客观务实,更人性化、科学化、更负责任的针对“海洛因成瘾者”的治疗方法。它是以建构社会---生物医学-心理科学-和谐社会医学模式为基础,应用医疗上合法的、使用方便的、作用安全和有效的药物美沙酮代替毒品,并通过治疗改变病人的高危险行为和恢复病人的各种功能的一种综合性的治疗方法。它不是传统意义上的“戒毒”,也不是“小毒代大毒”,而是一种治疗方法,如同高血压和糖尿病等需要长期或终生维持用药一样。美沙酮维持治疗对 “海洛因成瘾者”来讲是最有效的治疗方法。

  美沙酮维持治疗有如下好处:

  1、没有戒断症状,依从性好;

  2、口服方便,能有效降低渴求感,减少非法药物的用量和用药频度,减少违法犯罪行为;

  3、改善病人的健康状况,不传播艾滋病病毒,也不被艾滋病病毒感染;

  4、服药后能改变病人的生活模式,恢复家庭和社会功能,承担自己的家庭责任;

  5、让病人长期保留在系统的治疗过程中,接收心理行为干预等综合治疗,在家庭及治疗社区的帮助下,象正常人一样生活和生产,逐步回归社会,成为一个正常人;

  6、价格低廉,每天服药只需缴纳10元治疗费,且全国维持门诊点间可以相互转诊,适应病人出差、旅游等外出的需要。所以美沙酮维持治疗是世界性的发展方向。

  7.为彻底戒断阿片类物质提供了心理、行为的过度性时间。

福州则徐

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